| 姓名
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所住
寝室
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栋 房间
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填表日期
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| 学院
名称
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班级学号
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| 校园一卡通号
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留校时间
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年 月 日
至
年 月 日
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| 学生联系电话
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| 家庭详细地址
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| 联系
方式
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父亲
姓名
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联系电话
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| 母亲
姓名
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联系电话
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| 申请
理由
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是否征得家长同意
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| 学生本人是否认真阅读《湖南城市学院安全注意事项》
和《湖南城市学院学生宿舍管理规定》
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学生签名：
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| 辅导员联系学生家长，确认家长是否同意学生留校并签名
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辅导员签名：
年 月 日
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| 二级学院意见
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签字（公章）：
年 月 日
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| 学生公寓管理
中心意见
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同意留校住宿，安排在________栋_________室。
签字（盖章）
年 月 日
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| 备注
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注：此表一式两份，二级学院和学生公寓管理中心各一份。请正反面打印后交一份到学生公寓管理中心5栋302。
湖南城市学院假期留校学生管理协议书
甲 方：湖南城市学院学生公寓管理中心
乙 方： （留校学生姓名）
为了贯彻落实以人为本的教育思想，切实做好假期不能回家学生的住宿和生活的安排工作，加强对假期留校学生的教育和管理，提高学生的自我教育、自我管理、自我保护、自我防范的意识，确保留校学生和公寓的安全，本着明确义务和责任的原则，经双方协商同意，特签订以下协议：
1.假期留校需本人提交书面申请，由辅导员征得家长同意，经学院批准后，报学生公寓管理中心备案。
2.增强自身的安全意识、保护意识，在留校期间因非学校原因对学生造成的一切损失和后果，均由学生本人承担。
3.妥善保管私人物品，以防丢失。爱护公共设施，损坏公物要照价赔偿。
4.自觉遵守国家法律法规、学校规章制度。
5.严禁使用违章电器（热得快、电饭煲等）等，一经发现立即取消留校住宿资格，并按《学生手册》相关规定进行严肃处理。
6.严禁宿舍内酗酒、抽烟，第一次进行批评教育，第二次取消留校住宿资格，对不服从管理和教育者将直接取消其住宿资格。
7.严禁擅自留宿外来人员；严禁男女混住，一经发现立即取消留校住宿资格并按《学生手册》相关规定进行严肃处理。
8.各宿舍需自行安排同学值日，保持室内外卫生；楼长每天将对各宿舍进行内务卫生检查，对内务卫生不合格宿舍，第一次进行批评教育，屡教不改者将取消住宿资格。
9.夜不归宿者一次即取消留校住宿资格；有事需校外住宿的同学应提前向宿管中心申请，经宿管中心同意后方可离校住宿，并按申请规定的时间返校销假、住宿。
10.假期宿舍大门封楼时间为晚23：00—次日6：00，学生凭校园一卡通出入所住楼栋。
11.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
12.本协议解释权在学生公寓管理中心。
留校学生：（签字） 年 月 日
学生公寓管理中心（盖章）： 年 月 日
