姓名

性别

出生

年月

民族

学历

学位

职称

现任职务

工作

部门

从事党务工作年限

主

要

优

秀

事

迹

主

要

优

秀

事

迹

所在

支部

意见

支部书记签名：          党支部（盖章）

年    月   日

所在

总支

意见

总支部书记签名：          党总支部（盖章）

年    月   日

学校

党委

意见

（盖章）

年    月   日